OJK Beberkan Skema Koordinasi Manfaat antara Perusahaan Asuransi dan BPJS Kesehatan

Jumat, 05 Desember 2025 / 13:08 WIB

ILUSTRASI. Kepala Eksekutif Pengawasan Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono soroti Proses Klaim Jasa Raharja, OJK Usulkan Hal Ini di RUU P2SK. Foto: KONTAN/Ferry Saputra. OJK menyampaikan skema koordinasi manfaat terhadap produk asuransi kesehatan antara perusahaan asuransi, dan BPJS. ?

Reporter: Ferry Saputra | Editor: Tri Sulistiowati

KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menyampaikan skema koordinasi manfaat atau Coordination of Benefit (CoB) terhadap produk asuransi kesehatan antara perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan telah tertuang dalam Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes) HK.01.07/MENKES/1117/2025. Adapun Kepmenkes itu diterbitkan pada 11 November 2025.

Kepala Eksekutif Pengawasan Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono menerangkan dalam Kepmenkes tersebut, ada dua jalur yang dapat ditempuh para pemegang polis asuransi terkait implementasi CoB. Khususnya, bagi pemegang polis yang aktif mengikuti program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Ogi mengatakan jalur pertama dapat ditempuh melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama, mengikuti prosedur yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan. Prosedur tersebut akan mencakup penerapan Clinical Pathway dan Medical Efficacy. Dia bilang pertanggungannya itu 250% dikaitkan tarif JKN yang berlaku.

"Jadi, diketahui bahwa tarif JKN saat ini sedang di-review. Namanya juga mungkin akan berbeda dari yang terdahulu. Intinya, diatur dalam Kepmenkes itu nilai pertanggungan maksimum 250%, yang mana BPJS Kesehatan membayarkan 75% dari 250%, kemudian perusahaan asuransinya maksimum 175%," ungkapnya saat rapat dengan Komisi XI DPR RI, Kamis (4/12).

Ogi menerangkan jalur kedua mengedepankan fleksibilitas bahwa pemegang polis dapat langsung melakukan skema ke rumah sakit komersial tanpa melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama. Namun, dia bilang syaratnya masyarakat harus membayar sebagai peserta aktif JKN. Dia bilang sistem tersebut ada di BPJS Kesehatan dan sedang terus diperbaiki.

Dengan demikian, dapat mengetahui bahwa setiap orang yang masuk kepesertaan BPJS Kesehatan sudah membayar secara aktif atau tidak. Ogi bilang hal itu juga perlu dianalisis terlebih dahulu.

"Untuk yang jalur kedua, bisa langsung dilayani rumah sakit. Perusahaan asuransi bisa menanggung sampai dengan 250%," ujarnya.

Menurut Ogi, skema yang tertera dalam Kepmenkes itu menjadi lebih jelas tentang koordinasi antara JKN dengan asuransi komersial. Dengan demikian, dapat memberikan opsi-opsi bagi masyarakat untuk memilih jalur yang lebih cepat dan murah.

Ogi menerangkan aturan CoB juga akan tertuang dalam POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan. Asal tahu saja, tahapan POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan saat ini dalam harmonisasi dengan Kementerian Hukum.

Dalam POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan, terdapat sejumlah ketentuan, seperti repricing premi, waiting period, hingga risk sharing. Ditargetkan POJK itu bisa diimplementasikan pada 1 Januari 2026.