Reporter: Ferry Saputra | Editor: Yudho Winarto
KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) memperkirakan bahwa kasus fraud di asuransi kesehatan rentan terjadi, termasuk Indonesia. OJK bahkan memperkirakan fraud asuransi kesehatan di Indonesia mencapai 5% dari total klaim.
Mengenai hal itu, PT Prudential Life Assurance atau Prudential Indonesia menerapkan sejumlah upaya dalam memerangi fraud.
Baca Juga: Prudential Sebut Mekanisme Co-payment dapat Berdampak Baik bagi Nasabah
Chief Health Officer Prudential Indonesia Yosie William Iroth mengatakan pihaknya berkomitmen berupaya memerangi fraud, waste and abuse, dengan menggunakan teknologi yang memungkinkan mendeteksi dini potensi fraud, waste and abuse pada klaim.
Selain itu, Prudential juga berupaya melalui mekanisme kontrol, yakni berkolaborasi dengan lebih dari 1.700 rumah sakit yang tergabung dalam PRUPriority Hospital, misalnya dalam pembuatan paket treatment.
Dia juga bilang skema produk kesehatan Prudential juga telah didesain untuk mengarahkan perilaku klaim nasabah yang tepat guna.
"Inisiatif itu menghadirkan transparansi, akuntabilitas, dan efisiensi pelayanan kesehatan, khususnya terkait proses verifikasi klaim jaminan kesehatan," katanya kepada Kontan, Senin (16/6).
Lebih lanjut, Yosie menerangkan salah satu contoh fraud klaim yang terjadi, antara lain klaim berulang yang tidak wajar untuk suatu penyakit, seperti klaim diare dan thypoid setiap 1-2 bulan sekali di beberapa rumah sakit berbeda atau terkonsentrasi di suatu rumah sakit saja.
Baca Juga: Aksi Nyata Prudential Indonesia, Donor Darah Hingga Tes Kesehatan Gratis
Untuk mencegah hal itu kembali terjadi, dia mengatakan mekanisme kontrol yang dilakukan Prudential adalah mendeteksi tren jenis fraud, serta berdialog dengan rumah sakit terkait untuk meninjau kewajaran kondisi nasabah.
"Kami juga bertransformasi digital melalui penerapan sistem Electronic Know Your Customer (e-KYC) dan tanda tangan digital, guna mencegah terjadinya peretasan data pribadi oleh pihak yang tidak bertanggung jawab, dan sebagai wujud komitmen terhadap Good Corporate Governance (GCG), serta menempatkan perlindungan data nasabah sebagai prioritas utama," tuturnya.
Dengan demikian, Yosie meyakini lewat otomatisasi yang dilakukan akan menghasilkan skalabilitas, akurasi, dan layanan yang lebih cepat bagi nasabah guna meningkatkan pengalaman dan loyalitas mereka.
Dari sisi inovasi layanan PRUCare Advisor, dia bilang nasabah Prudential Indonesia juga bisa mendapatkan rekomendasi pemulihan kesehatan yang tepat dari tenaga ahli global.
Tidak hanya itu, Prudential Indonesia juga berdialog dengan nasabah, maupun melakukan komunikasi dengan tenaga pemasar dan membekali tenaga pemasar perusahaan dengan pelatihan dan sertifikasi.
"Dengan demikian, mampu menjelaskan produk dengan baik kepada calon nasabah maupun nasabah dan mampu melayani dengan optimal," ujarnya.
Baca Juga: Prudential Pantau Dampak Co-Payment, Diharapkan Tidak Tingkatkan Lapse Rate
Yosie menyebut hal itu juga diimbangi pemberian edukasi kepada nasabah untuk memahami syarat dan ketentuan yang terdapat pada polis, termasuk mengenai klaim, agar memperoleh perlindungan optimal.
Dia mengatakan semua upaya yang dilakukan tersebut selaras dengan program pemerintah dalam menjawab tantangan inflasi medis yang tinggi, salah satunya disebabkan oleh klaim medis yang tinggi.
Sebelumnya, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono memperkirakan fraud asuransi kesehatan di Indonesia mencapai 5% dari total klaim.
"Fraud dilakukan lewat penyalahgunaan tindakan atau menggunakan dokumen palsu dalam mengajukan klaim," ujar Ogi saat Forum Group Discussion di kawasan Jakarta Pusat, Kamis (12/6).
Guna menekan fraud, OJK telah mengeluarkan SEOJK Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.
Baca Juga: Prudential Indonesia Raih Pendapatan Premi Unitlink Rp3,7 Triliun pada Kuartal I-2025
Dalam SEOJK itu, terdapat ketentuan yang mendorong perusahaan asuransi untuk meningkatkan medical capabilities karena harus mempekerjakan dokter dan membentuk Dewan Penasihat Medis untuk menganalisis tindakan medis yang dilakukan di fasilitas kesehatan.
Selain itu, industri juga didorong untuk meningkatkan akses digital agar memudahkan pertukaran data dengan penyedia layanan kesehatan. Dengan demikian, setiap ada praktik yang mencurigakan bisa segera terdeteksi.
Selanjutnya: Kemenkeu Sudah Salurkan Rp 28,1 Triliun untuk Danai FLPP dan Bulog hingga Mei 2025
Menarik Dibaca: Tebar Promo, Vietjet Hadirkan Tiket Gratis dan Kejutan untuk Berlibur
Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News
