Klaim Asuransi Kesehatan Membengkak, Dampak POJK Diproyeksikan Terasa 1

Klaim Asuransi Kesehatan Membengkak, Dampak POJK Diproyeksikan Terasa 1–2 Tahun

Senin, 12 Januari 2026 / 20:25 WIB

ILUSTRASI. Suasana kantor Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) di Jakarta (KONTAN/Baihaki)

Reporter: Ferry Saputra | Editor: Avanty Nurdiana

KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Tren rasio klaim asuransi kesehatan menunjukkan angka yang tinggi dalam beberapa tahun terakhir. Data Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mencatat, total rasio klaim kesehatan gabungan dari industri asuransi jiwa dan umum per Oktober 2025 mencapai 76,72%.

Untuk memperbaiki ekosistem asuransi kesehatan, OJK akhirnya merilis Peraturan OJK (POJK) mengenai Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan dan berlaku 3 bulan usai diundangkan pada 22 Desember 2025. POJK itu di antaranya mengatur soal risk sharing, repricing premi, hingga Dewan Penasehat Medis (DPM).

Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) memandang POJK mengenai Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan memang dirancang untuk mengoreksi kondisi tersebut melalui kombinasi repricing yang lebih disiplin, risk sharing, serta penguatan tata kelola medis dan klaim. Ketua Umum AAUI Budi Herawan bahkan menilai adanya aturan terbaru itu dapat menekan rasio klaim asuransi kesehatan ke depannya.

"Dengan masa transisi hingga satu tahun untuk penyesuaian produk dan operasional, serta mulai efektif penuh setelah masa berlaku tiga bulan pasca menjadi undang-undang, secara realistis dampaknya ke perbaikan rasio klaim akan mulai terlihat dalam 12–24 bulan ke depan," katanya kepada Kontan, Senin (12/1/2026).

Budi bilang prediksi itu tak terlepas dari adanya perubahan perilaku klaim, desain produk, dan struktur premi yang tidak bisa langsung tercermin dalam satu periode polis saja.

Lebih lanjut, Budi mengatakan dalam praktik asuransi kesehatan, rasio klaim yang sehat secara aktuaria dan bisnis umumnya berada di kisaran 60%–75%. Untuk berada di level tersebut, dia menyampaikan perusahaan masih memiliki ruang yang cukup untuk menutup biaya operasional, biaya akuisisi, reasuransi, serta membentuk cadangan teknis yang memadai.

"Ketika rasio klaim sudah berada jauh di atas itu dalam waktu lama, seperti yang terjadi beberapa tahun terakhir, maka keberlanjutan produk menjadi tertekan," tutur dia.

Sementara itu, Budi memandang sebagian perusahaan asuransi umum yang sudah lama bermain di segmen kesehatan relatif lebih siap untuk mengimplementasikan berbagai ketentuan di POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan. Dia menerangkan perusahaan yang dimaksud itu sudah memiliki kerja sama dengan Third Party Administrator (TPA), rumah sakit, dan sistem klaim digital.

Namun, Budi menilai memang masih diperlukan investasi lanjutan, khususnya untuk penguatan data, analitik medis, dan sistem pengendalian biaya. Hal itu dibutuhkan agar implementasi aturan, seperti risk sharing, repricing berbasis data klaim, dan utilization review, bisa berjalan efektif dan konsisten.

Secara keseluruhan, Budi menyampaikan industri asuransi umum pada prinsipnya menyambut positif POJK tersebut karena memberikan kerangka yang lebih jelas dan seimbang antara perlindungan peserta dan keberlanjutan perusahaan.