OJK Ungkap Tujuan Pembagian Risiko dalam POJK Asuransi Kesehatan, Ini Alasannya

Reporter: Ferry Saputra | Editor: Handoyo

KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 mengenai Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Dalam POJK tersebut, terdapat sejumlah aturan mengenai asuransi kesehatan, seperti adanya pembagian risiko.

Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK Ismail Riyadi menyampaikan aturan mengenai pembagian risiko dalam POJK tersebut bertujuan untuk mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan peserta secara berlebihan atau overutilization.

"Diharapkan pemegang polis, tertanggung, atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan," katanya dalam keterangan resmi, Rabu (14/1).

Dengan adanya pembagian risiko itu, Ismail berharap premi bisa menjadi lebih ekonomis. Dia menerangkan pemberlakuan pembagian risiko tersebut berlaku untuk produk individu maupun kumpulan. Selain itu, adanya batasan dalam pembagian risiko juga bertujuan untuk melindungi pemegang polis.

Lebih lanjut, Ismail mengatakan pembagian risiko dalam POJK tersebut berbeda dengan SEOJK 7/2025 sebelumnya. Dia menyebut kewajiban bagi perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi adalah menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko.

Apabila terdapat fitur pembagian risiko dalam produk asuransi kesehatan, maka risiko yang ditanggung pemegang polis (co-payment) sebesar 5% dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan Rp 3 juta per pengajuan klaim untuk rawat inap.

Selain itu, menetapkan jumlah tertentu (deductible) tahunan yang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis.

Ismail mengatakan perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat memilih untuk memberlakukan porsi pembagian risiko berupa penerapan copayment, deductible, maupun keduanya.

Secara keseluruhan, Ismail menyampaikan penerbitan POJK 36/2025 merupakan bagian dari upaya OJK untuk memperkuat ekosistem asuransi kesehatan guna memastikan keseimbangan manfaat bagi pemegang polis, tertanggung, atau peserta dan keberlanjutan industri asuransi.

Dia menerangkan POJK tersebut disusun untuk mengatasi adanya utilitas berlebih atau overutilization dari penggunaan fasilitas dan layanan kesehatan.

Selain itu, Ismail menyampaikan penguatan ekosistem asuransi kesehatan juga bertujuan untuk menguatkan tata kelola, manajemen risiko, dan pengawasan yang efektif untuk melindungi hak dan kepentingan pemegang polis, tertanggung, atau peserta serta pihak terkait dalam ekosistem asuransi kesehatan.

Ditambah, mendorong kolaborasi pihak yang terlibat dalam ekosistem asuransi kesehatan nasional, serta menjamin terciptanya ekosistem asuransi kesehatan yang stabil, sehat, dan berdaya saing.

"Bertujuan juga memprioritaskan prinsip pelindungan penyelenggaraan asuransi kesehatan," ungkapnya.

Dalam mewujudkan tujuan penguatan ekosistem asuransi kesehatan dimaksud, OJK berkoordinasi dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan, asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain, asosiasi profesi di bidang kesehatan, serta instansi lain terkait dengan ekosistem asuransi kesehatan nasional.

Sementara itu, Ismail mengatakan POJK 36/2025 mulai berlaku 3 bulan sejak tanggal diundangkan. Dia menerangkan POJK itu diundangkan pada 22 Desember 2025 dan ditetapkan pada 17 Desember 2025. Dengan diberlakukannya POJK 36/2025, maka ketentuan SEOJK 7/2025 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.