Aturan Copayment Asuransi 5% Menuai Pro Kontra, Efektivitas Masih Dipertanyakan

Reporter: Aulia Ivanka Rahmana | Editor: Herlina Kartika Dewi

KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Kebijakan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menurunkan batas maksimal copayment atau risk sharing dalam produk asuransi kesehatan menjadi 5% menuai pro dan kontra.

Pengamat asuransi Irvan Rahardjo menilai, meski skema ini dapat membantu perusahaan menekan biaya klaim, premi asuransi kesehatan tetap berpotensi naik sehingga tanggungan nasabah tidak otomatis berkurang.

“Kekurangannya menjadi beban tambahan nasabah sementara premi belum tentu turun bahkan sudah mengalami kenaikan selama beberapa tahun terakhir,” kata Irvan kepada Kontan, Jumat (26/9/2025).

Irvan menambahkan, tren premi yang meningkat dalam beberapa tahun terakhir dipicu inflasi medis yang masih tinggi, diperkirakan mencapai 13%–15%. Kondisi ini menurutnya membuat manfaat penurunan copayment bagi konsumen perlu dilihat lebih hati-hati.

Lebih lanjut, ia menekankan pentingnya peningkatan tata kelola dan pengawasan dalam industri asuransi kesehatan. Upaya ini harus melibatkan berbagai pihak, termasuk regulator, praktisi, akademisi, hingga asosiasi, agar produk yang ditawarkan tetap berkelanjutan sekaligus adil bagi konsumen.

Di sisi lain, Perencana Keuangan Finante, Rista Zwestika CFP, WMI menilai, skema ini justru bisa menjadi mekanisme untuk menekan premi dan mengendalikan klaim kecil.

“Copayment bisa membantu konsumen mendapatkan premi yang lebih murah, sekaligus mendorong penggunaan layanan kesehatan yang lebih bijak. Jadi tidak setiap keluhan kecil langsung diklaim,” ujar Rista kepada Kontan, Jumat (26/9/2025).

Namun, ia mengingatkan bahwa skema ini juga memiliki risiko tambahan. Nasabah yang sering sakit atau menjalani rawat inap berulang justru bisa terbebani dengan biaya copayment yang akumulatif.

“Dalam kasus tertentu, biaya tambahan itu bisa lebih besar dari selisih premi antara produk dengan dan tanpa copayment,” jelasnya.

Rista menekankan, efektivitas copayment sangat bergantung pada profil kesehatan konsumen. Bagi konsumen muda dan sehat, premi yang lebih hemat bisa lebih terasa manfaatnya. Sebaliknya, untuk nasabah dengan riwayat penyakit kronis, produk tanpa copayment bisa memberi kepastian penuh meski preminya lebih mahal.

Agar produk tetap kompetitif, ia menyarankan perusahaan asuransi melakukan segmentasi pasar yang jelas. Misalnya, produk dengan copayment ditujukan bagi anak muda atau keluarga sehat yang mencari premi terjangkau, sementara produk tanpa copayment diposisikan untuk segmen menengah ke atas yang lebih membutuhkan kepastian penuh.

Selain itu, menurutnya, transparansi juga krusial. Perusahaan perlu menjelaskan secara rinci besaran co payment, kapan berlaku, serta apakah ada batas maksimal per tahun.

Sebagai informasi, OJK telah menurunkan batas maksimal co-payment atau pembagian risiko dalam produk asuransi kesehatan menjadi 5% dari sebelumnya 10%. Ketentuan ini akan dimuat dalam rancangan peraturan OJK (RPOJK) tentang ekosistem asuransi kesehatan.

Aturan baru ini merupakan penyempurnaan dari Surat Edaran OJK (SEOJK) 7/2025 yang sebelumnya mengatur co-payment sebesar 10%. Selain itu, istilah copayment kini diganti menjadi risk sharing. Perubahan istilah tersebut merupakan usulan dari perwakilan konsumen.

Perusahaan asuransi wajib menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko. Namun, perusahaan juga diperbolehkan menawarkan produk dengan skema risk sharing.

Selain itu, besaran premi dari kedua jenis produk tersebut harus disampaikan secara transparan kepada calon pemegang polis. Dengan begitu, konsumen bisa mengetahui perbandingan harga antara produk tanpa risk sharing dan dengan risk sharing sebelum memutuskan untuk membeli.

Lebih lanjut, terdapat pengecualian terhadap mekanisme risk sharing. Untuk kondisi darurat akibat kecelakaan dan/atau penyakit kritis yang tercantum dalam polis, biaya akan sepenuhnya ditanggung oleh perusahaan asuransi tanpa pembagian risiko.