Reporter: Tim KONTAN | Editor: Indah Sulistyorini
KONTAN.CO.ID - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025). Surat tersebut bertujuan untuk menguatkan ekosistem, tata kelola, dan pelindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan.
Hal ini dilakukan OJK dalam mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang guna mengantisipasi tren inflasi medis yang bisa berdampak negatif bagi masyarakat, khususnya pemegang polis, tertanggung, dan peserta asuransi.
Secara rinci, SEOJK 7/2025 mengatur kriteria perusahaan asuransi yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan, termasuk penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai bagi perusahaan asuransi dalam menyelenggarakan asuransi kesehatan. Objek pengaturan dalam SEOJK 7/2025 ditujukan kepada produk asuransi kesehatan komersial dan tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
Lebih lanjut, dalam ketentuan tersebut, OJK mendorong setiap pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan untuk memberikan nilai tambah sebagai upaya efisiensi biaya kesehatan dalam jangka panjang. Berikut Tim Kontan lampirkan poin penting SEOJK 7/2025, mengutip dari situs resmi OJK:
1. Kewajiban Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi untuk menyesuaikan fitur produk asuransi kesehatan berupa:
a. Penerapan pembagian risiko (co-payment) berupa porsi pembiayaan kesehatan yang menjadi tanggung jawab Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% (sepuluh persen) dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan, dengan batas maksimum sebesar:
i. Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) per pengajuan klaim rawat jalan;
ii. Rp3.000.000,00 (tiga juta rupiah) per pengajuan klaim rawat inap.
b. Coordination of Benefit, yang memungkinkan koordinasi pembiayaan Kesehatan apabila pelayanan Kesehatan dilakukan sesuai dengan skema JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
Ketentuan tanggung jawab Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim dimaksudkan untuk mendorong pemanfaatan layanan medis dan layanan obat yang lebih berkualitas serta akan mendorong premi asuransi kesehatan yang affordable atau lebih terjangkau karena peningkatan premi dapat dimitigasi dengan lebih baik.
Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, termasuk Indonesia, mekanisme co-payment atau deductible akan mendorong peningkatan awareness pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan.
2. Kewajiban Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi yang menyelenggarakan Produk Asuransi Kesehatan untuk memiliki:
a. tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan Telaah Utilisasi (Utilization Review);
b. Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board); dan
c. sistem informasi yang memadai untuk melakukan pertukaran data secara digital dengan fasilitas Kesehatan.
Ketiga hal ini dimaksudkan agar Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi dapat melakukan analisis terhadap efektivitas layanan medis dan layanan obat yang diberikan oleh fasilitas kesehatan berdasarkan data digital yang dikumpulkan, dan memberi masukan kepada fasilitas kesehatan secara berkala melalui mekanisme Utilization Review.
Sebagai informasi, SEOJK 7/2025 merupakan aturan pelaksanaan dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Peraturan OJK Nomor 69/POJK.05/2016 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi, dan Perusahaan Reasuransi Syariah. OJK menetapkan ketentuan tersebut mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026.
OJK juga memberi catatan penting. Bila pertanggungan atau kepesertaan atas Produk Asuransi Kesehatan yang sudah berjalan pada saat SEOJK 7/2025 ini ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan masa pertanggungan atau kepesertaan berakhir.
Bagi perusahaan atau produk asuransi kesehatan yang dapat diperpanjang secara otomatis dan telah mendapatkan persetujuan OJK atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK 7/2025 berlaku, OJK menegaskan hal tersebut harus disesuaikan dengan SEOJK 7/2025 paling lambat tanggal 31 Desember 2026.
Sebagai langkah penerapan aturan tersebut, OJK akan terus melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap implementasi SEOJK 7/2025 agar berjalan efektif. Tak hanya itu, OJK juga berharap ketentuan yang dibuat dapat memberi manfaat bagi seluruh pihak, termasuk pemegang polis, tertanggung, atau peserta.
Selanjutnya: Ribuan Orang Mengungsi dari Teheran, Trump Pertimbangkan Ikut Israel Serang Iran
Menarik Dibaca: Cek Kolesterol Apakah Harus Puasa? Cari Tahu Jawabannya di Sini
Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News
