Ini Tantangan yang Pengaruhi Kinerja Asuransi Kesehatan di Tahun 2026

Sabtu, 13 Desember 2025 / 07:43 WIB

ILUSTRASI. PertaLife Insurance mengungkapkan sejumlah tantangan yang dapat memengaruhi kinerja lini asuransi kesehatan pada 2026.

Reporter: Ferry Saputra | Editor: Anna Suci Perwitasari

KONTAN.CO.ID - JAKARTA. PT Perta Life Insurance (PertaLife Insurance) membeberkan sejumlah tantangan yang dapat memengaruhi kinerja lini asuransi kesehatan pada 2026.

Direktur Utama PertaLife Insurance Hanindio Hadi mengatakan salah satu tantangannya datang dari inflasi medis dan perubahan pola penyakit. Dia menyebut biaya obat impor, alat kesehatan, serta adopsi teknologi medis baru terus mendorong peningkatan biaya klaim yang melampaui inflasi umum.

"Di saat yang sama, pergeseran pola penyakit menuju kasus kronis dan katastropik, seperti kanker, penyakit jantung, dan penyakit ginjal menyebabkan tingkat klaim makin tinggi," ungkapnya kepada Kontan, Kamis (11/12/2025).

Hanindio menyebut tantangan lainnya, yakni penerapan skema risk sharing dan penyesuaian premi (repricing) berpotensi memunculkan resistensi dari nasabah, baik individu maupun korporasi. Hal itu bisa saja terjadi apabila komunikasi manfaat dan ketentuan dalam polis tidak disampaikan dengan tepat.

Selain itu, dia menyebut adanya implementasi Peraturan OJK (POJK) Ekosistem Asuransi Kesehatan pada tahun depan membutuhkan penyesuaian signifikan pada sistem operasional, wording polis, proses klaim, hingga mekanisme pelaporan.

"Seluruh penyesuaian itu harus dilakukan dalam waktu yang relatif singkat," ucapnya.

Pada tahun depan, Hanindio mengatakan industri asuransi kesehatan berpotensi masih dihadapkan pada masalah overtreatment, upcoding, hingga fraud terstruktur di tingkat provider. Di saat yang sama, kualitas dan keseragaman data klaim juga belum sepenuhnya konsisten di seluruh industri.

Dia juga menerangkan integrasi data untuk mekanisme Coordination of Benefit (CoB) dengan Badan Penyedia Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menuntut standardisasi dan kesiapan infrastruktur Information Technology (IT) dari seluruh pihak.

Ditambah, kerja sama penyediaan data historikal yang langsung dari calon nasabah maupun dari perantara menjadi hal cukup krusial terhadap performa portofolio asuransi kesehatan.

Menurut Hanindio, penguatan kapasitas sumber daya manusia juga menjadi tantangan. Khususnya, ketersediaan aktuaris kesehatan, medical advisor, dan tim provider management yang mumpuni untuk mendukung penerapan pola baru dalam case management, clinical pathway, serta pengawasan klaim yang lebih ketat.

Meski terdapat sejumlah tantangan, Hanindio optimistis, industri asuransi kesehatan bisa lebih baik pada tahun depan, seiring adanya berbagai ketentuan di POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan.

"Tentunya, aturan OJK tersebut diharapkan dapat menstimulasi pertumbuhan asuransi kesehatan yang lebih profitable bagi industri," kata Hanindio.

Berdasarkan data hingga kuartal III-2025, lini asuransi kesehatan memberikan kontribusi sekitar 31,58% terhadap total premi bruto PertaLife Insurance. Nilainya sekitar Rp 164,07 miliar dari total premi bruto yang sebesar Rp 519,52 miliar.